攻破技术难关！我院成功开展预开窗/分支支架主动脉腔内修复术并重建腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉重建术

近年来，随着医学技术的发展，预开窗/分支支架腔内修复术（F/B -EVAR）逐渐在该诊疗领崭露头角，该项技术可以保留各个分支血管的血供而不改变其解剖结构，理论上减少了内漏和分支支架因受压而闭塞的问题，是一种目前国内最先进的腔内手术方式，具有不需要定制、随时获取、制作简单和释放操作相对简单等优点，是目前国内医疗条件下可以应用的治疗方法。

近期，我院血管外科便应用4开窗F/B-EVAR技术和F-EVAR技术分别治疗了一例Crawford IV型 TAAA 的患者和一例胸腹主动脉夹层患者，修复了复杂胸腹主动脉瘤及主动脉夹层，成功完成高难度“主动脉疾病”介入微创手术，填补了南疆的技术空白。

▲图丨图尔迪术前影像

5月3日，我院血管外科收治了一名复杂胸腹主动脉瘤患者图尔迪（化名），曾因胸闷在当地医院住院治疗，期间发现巨大胸腹主动脉瘤，经我院血管外科远程会诊后转入，主动脉CTA提示其胸腹主动脉瘤及双侧髂总动脉瘤累及部分内脏动脉，血管外科阿布都克尤木主任医师综合评估后诊断为“Crawford IV型胸腹主动脉瘤”。此类患者腹主动脉瘤累及内脏动脉，需要重建内脏分支动脉（腹腔干，肠系膜上动脉，双肾动脉），手术复杂，风险高，术中可能出现主动脉夹层破裂大出血、多器官功能衰竭、心脑血管损伤等风险，甚至危及生命。

▲图丨麦麦提术前主动脉CTA

5月11日，血管外科收治了一名复杂主动脉夹层患者麦麦提（化名），因腰背部撕裂样疼痛20天，加重3天为主诉急诊入院。患者2年前因胸主动脉夹层在我院行胸主动脉支架植入，因腹部腰背部疼痛不适，曾在当地医院就诊，因病情过于复杂，请我院血管外科远程会诊后转至我院。入院行主动脉CTA检查，提示其为复杂主动脉夹层，腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉假腔供血，左肾血运受夹层影响导致左肾梗死。该复杂主动脉夹层累及范围涉及多个脏器动脉，需要重建内脏分支动脉，手术风险亦非常高！

“两例病症皆复杂且具有极高的风险，需要兼顾主动脉和内脏分支的重建，以恢复主动脉内脏区的正常血供。”针对两名患者的诊治难点，阿布都克尤木主任医师组织血管外科团队先后进行了多次疑难病例讨论，根据病情拟定了新的主动脉腔内手术方案——预开窗/分支支架主动脉腔内修复术并重建腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉重建术。

此类手术是国内仅少数省级三甲医院掌握的高难度技术，在南疆尚未有过先例。鉴于患者病情复杂、手术级别较高，阿布都克尤木主任医师遂申请开展全院MDT，同麻醉科、神经内科、冠心病一科、呼吸与危重症医学科、脊柱骨科、神经外科、泌尿外科、影像中心等多学科专家对患者身体情况进行评估，并针对可能出现的风险制定防范措施。

▲图丨冯家烜教授与阿布都克尤木主任医师讨论患者病情

为确保患者安全，血管外科还邀请了国内顶尖血管外科团队——海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）冯家烜专家团队会诊并来院指导，一同研制最佳诊疗方案。

最终，经反复研讨及周密的准备，“预开窗/分支支架主动脉腔内修复术并重建腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉重建术”微创手术方案得到了会诊团队的一致认可，并于医务部成功备案。

术前准备

由于夹层动脉瘤的真腔较为狭窄，支架植入后解剖形态易改变，造成开窗与动脉开口不匹配，因此纳入患者均进行基于CTA的动脉三维重建辅助预开窗技术。

支架改装

5月20日，由冯家烜教授及阿布都克尤木主任医师主刀，买买提明副主任医师及血管外科、麻醉科、导管室紧密协作，两名患者的手术先后井然有序开始。

▲图丨根据术前CTA三位重建及造影，术中台上精准开窗以保证内脏供血

术中将合适尺寸覆膜支架体外释放，标记开窗位置并在对应位置开窗。根据主动脉解剖形态，选择缝制内分支支架、延长支架等以降低内漏发生率，使用5-0 Prolene 缝线和 V-18 导丝将主体支架直径缩小至少 30%~50%后回纳入输送系统。

▲图丨术中台上四开窗

腔内治疗

在进行支架改装的同时，依照术前规划的手术入路进行股动脉/上肢动脉穿刺，放置血管鞘，根据患者的情况选择性“超选”并留置导管于内脏区分支动脉；之后将改制后的主动脉支架经股动脉入路送至预定部位，逐步释放预开窗节段，每次释放前后均需仔细调整，使支架开窗位置对应分支血管。

▲图丨患者术中造影每个预开窗节段释放后都需如下操作：导丝经上肢动脉或对侧股动脉入路，进入主体支架并通过预开窗“超选”已释放的分支血管，跟进长鞘并退出预置导管，继续释放主体支架至下一个预开窗节段。各节段释放完毕后，各分支血管使用球囊导管进行固定，抽出 V-18 束径导丝，然后将桥接支架植入靶血管，最后完全释放主动脉支架。术中造影确认无内漏和支架狭窄闭塞，分支血管血流通畅。经5小时的奋战，开窗/分支支架主动脉腔内修复术并重建腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉重建术顺利完成。手术为微创手术，术后双侧腹股沟区及左侧肱动脉处仅留1cm切口，为术后快速康复创造了有利条件。目前两位患者恢复良好，已顺利出院。

▲图丨患者术后造影

重建内脏分支在处理累及内脏分支的主动脉病变过程中意义重大，不同于主动脉瘤样病变，一些开口于假腔的内脏动脉和僵硬的内膜片加大了分支重建的难度，夹层导致真腔狭窄造成其在技术上更具有挑战性。

据阿布都克尤木主任医师介绍，此次开展的该项新技术，填补了南疆此类技术的空白，突破了技术难关，有效解决了喀什地区复杂主动脉疾病患者看病难、看病贵问题，且技术难度已达到省内领先水平，正在往国内领先水平追赶，能够更好地保障南疆各族心血管疾病患者健康！